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JAMA:抗利尿激素等新三联药物疗法或能改善心脏骤停患者预后
2013-12-03    

编译者注:2013年7月17日,《美国医学会杂志》(JAMA)发表了一篇有关院内心脏骤停者药物治疗的研究文章,并在业内引起了强烈的反响及持续关注。就在前不久,又有来自美国的两位专家分别在Medscape医学新闻中,重点推介了该文,并配发了评论。今将相关文章及评论综合编译如下,希望能对读者有所帮助。

一、研究概况:

与院外心脏骤停相比,医院内心脏骤停的发病率更高、且预后更差。由于医院内心脏骤停自主循环恢复(ROSC)的可能性较低,所以,人们一直在进行着各种不同的尝试,希望能找到其更好的治疗方法。

以往的初步研究数据显示,抗利尿激素、类固醇激素、以及肾上腺素合用(VSE),可改善院内心脏骤停患者的ROSC率、及其生存机率。但在一个大型的随机试验中,上述药物组合是否也能改善患者的预后,目前尚不清楚。

为了加深对这一问题的认识,来自希腊雅典大学医学院重症监护医学一科的Spyros D. Mentzelopoulos博士及其同事开展了一项研究,研究结果发表在2013年7月17日出版的《美国医学会杂志》(JAMA)上,结果显示:在心肺复苏(CPR)期间联用抗利尿激素、肾上腺素、和甲基强的松龙,并对复苏后存在休克的患者使用应激剂量的氢化可的松,可增加存活患者在出院时具有良好神经功能状况的比例。

该研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的平行组别临床试验,其研究对象主要为:自2008年9月1日到2010年10月1日期间,在希腊3个三级医疗中心(2400张床位)就诊的268例连续的心脏骤停患者。根据目前的复苏指南,这些患者均有使用肾上腺素的指证。

受试者被随机分为VSE组(130例)和对照组(138例),并分别接受抗利尿激素加肾上腺素;或生理盐水加肾上腺素治疗。其用法为,在前5个CPR周期内,VSE组每CPR周期给予抗利尿激素20 IU、及肾上腺素1毫克;对照组则每CPR周期给予生理盐水安慰剂、及肾上腺素1毫克。此后,根据需要,2组受试者均可追加肾上腺素。

除上述外,在分组后的的第一个CPR周期里,VES组和对照组患者还分别接受了一剂甲基强的松龙(40毫克)、或生理盐水安慰剂治疗。对于复苏后休克患者,VES组和对照组则分别被给予了应激量的氢化可的松(300毫克×7天,然后逐渐减量)或生理盐水安慰剂治疗。在研究中,2组患者每个CPR周期的持续时间均为大约3分钟。

该研究的主要结果为:所有复苏者均完成了随访。与对照组相比,VSE组患者出现ROSC时间≥20分钟者的机率更高,其比例分别为83.9%对65.9%,比值比(OR)为2.98;同时,VSE组患者出院时脑功能分级 (CPC)得分为1分或2分的存活者也更多,其比例分别为13.9%对5.1%,比值比3.28。

同样,与对照组中复苏后存在休克的患者相比,VSE组相应的存活患者出院时CPC得分为1分或2分的机率也更高,其分别为21.1%对8.2%,比值比3.74。此外,VSE组相应患者的血流动力学和中心静脉血氧饱和度改善更明显,出现器官功能障碍者也更少。而2组受试者的不良事件发生率则相似。

作者认为:与肾上腺素加安慰剂组相比,对于需要使用升压类血管活性药的心脏骤停患者而言,在CPR期间联合使用抗利尿激素、肾上腺素、和甲基强的松龙,并对复苏后存在休克的患者使用应激剂量的氢化可的松,可改善患者的存活率、及其出院时的神经功能状况。

该研究的试验注册号为:ClinicalTrials.gov注册号:NCT00729794。

二、专家观点

Andy Shorr博士是美国华盛顿中心医院肺和危重医学科副主任、乔治华盛顿大学肺和危重医学科的副教授,他在其2013年11月7日发表于Medscape 肺部医学(Medscape Pulmonary Medicine)的推介文章及评论中认为:

首先,该实验的的以下特点需要人们在解读实验结果时加以注意:

①该实验的主要终点是受试者的ROSC,而且更重要的是,要求存活出院者具有良好的神经功能状态——也就是存活者不仅仅是生存,而且是有意义的生存。②干预组受试者还同时使用了多种干预措施。③受试者主要是老年人,其中不少人的心脏骤停是发生在重症监护病房(ICU)内;因此,很多心脏骤停在其刚发生时即被发现,且2组受试者从心脏骤停到开始CPR的时间都非常短,也就是2~3分钟。这一点与人们在美国平时看到的情况并不一致。

其次,研究结果值得关注:

在该研究中,不仅VSE组患者的ROSC率、及其出院时的脑功能良好率均明显高于对照组;而且那些存活4小时后仍处于休克状态的亚组存活者,在接受氢化可的松治疗后,其出院时神经功能完好的存活者比例也较对照组有1~2倍的增加。由于这些接受氢化可的松治疗的患者只是休克亚组中的一个子组,其中一些人只是因为最初被分在了VES组,才有机会接受氢化可的松治疗。而且有些被随机分到安慰剂加肾上腺素组中的患者(大约15例),也因休克接受了开放标签的氢化可的松治疗,这些因素都会对研究结果有所影响,所以,在解读时需加以注意。但尽管如此,研究者从意向性治疗的角度分析,还是发现了VSE组存活4小时后仍处于休克状态的受试者,可明显受益于氢化可的松治疗。

第三,VSE组受试者存活后的患病率没有增加:

以往,在重症医学的研究方面,人们经常以死亡率来代替患病率,而没有对那些神经认知功能很差的存活者加以注意。但在该研究中,研究者注意到2组受试者出院时神经功能很差的存活者人数大致相似。也就是说VSE组合(以及可能的后期接受类固醇激素者),在改善患者存活率的同时,并没有增加这些存活者的病患率。这是其相当新颖、和独特之处。

第四、受试者反映了院内心脏骤停人群的特点:

在该研究中,只有大约15%的患者为心室颤动或室性心动过速;而大约70%的受试者为心跳停搏,另有一些患者为无脉电活动。因此,其确实反映了医疗ICU、以及综合医院快速响应单位或区域内所见心脏骤停人群的特点。

总之,Andy Shorr博士认为,该研究是高级心肺支持(ACLS)领域里第一个阳性试验。尽管其结果显示了VSE组患者在预后方面有更好表现,但由于研究人群、及发病地点的特殊性,以及样本量相对较小等原因,这一结果是否具有普遍性仍需认真思考及重复的验证。假如上述研究数据能在一个患者人群更为广泛的国际多中心试验中的得到验证,那么,其将很可能会改变目前的临床实践。

信源地址:http://www.medscape.com/viewarticle/813565

同样,来自美国乔治亚州亚特兰大市格雷迪纪念医院、医学和冠心病重症监护科的Greg Martin主任,也在其2013年10月30日发表于Medscape 肺部医学的推介文章及评论中,谈到了他对上述研究的看法。

Martin主任认为:尽管心脏骤停指南的更新时间并不太久,但其中的大多数干预措施对于这些患者的疗效仍不明确。上述的研究表明,一种新的药物组合可能会优于美国心脏协会指南所推荐的药物。但我们也应注意到,该研究的对象只包括了以往对其研究较少的医院内心脏骤停患者;而此类患者心脏骤停的原因和预后等,与院外心脏骤停患者常有明显不同。因此,关注这一点,对于准确解读该研究的结果是很重要的。

Martin主任也认为需要有更多的研究来对上述结果加以验证;尤其要验证相关干预措施在实际工作中的有效性。并了解在这种“鸡尾酒疗法”中,究竟是其中某一药物的作用要大于其他药物,还是必须联用所有3种药物才能获效。他说到:“时间会告诉我们该疗法是否真的有效、以及其是否值得纳入到以后的心脏骤停治疗指南当中”。

信源地址:http://www.medscape.com/viewarticle/813326

信源地址:http://www.medscape.com/viewarticle/813565,http://www.medscape.com/viewarticle/813326

转载自:丁香园

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